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胰腺癌的影像学检查集锦
【 整理发布:王力野生灵芝网 】 【 发布日期:7/6/2011 】  浏览次数:1000  

  1. B型超声图像:从胰腺癌的大体病理特征和结构,在超声图像上可有下列表现:
  (1)低回声型:由于肿瘤回声水平较正常为低,则病变区与周围胰腺组织间的境界较清楚,可见其呈不整齐、不规则或伪足样伸展征象。病变区呈散在不均匀分布的低回声,后缘及远侧回声有轻度增强或无明显改变。
  (2)不均匀回声型:病变基本上呈低至中等水平回声,散布在粗大高回声光点或密集成小团块状。与周围组织间境界尚清楚,往往不规则,部分区域亦可模糊不清。因超声衰减较多,则后缘及远侧回声可轻度减弱。这类声图常发生在癌肿有出血坏死、或结缔组织较丰富时。
  (3)无回声型:在病变区无回声或仅有少许散在低回声光点。后缘及远侧回声可有增强现象。这种声图少见,发生在癌肿组织呈胶冻样的改变时。
  (4)混合回声型:病变区部分呈低至中回声,部分呈高回声,形成粗细不等,分布不均匀的光点。并间有形态不一的无回声区同时存在。癌肿与周围组织间境界尚清楚。此种声图多发生在肿瘤内部出血聚集血液以及肿瘤液化坏死时。
  (5)主胰管的改变:由于肿瘤的部位不同,主胰管可被推压出现扩张、移位、扭曲、中断以至串珠状改变。紧靠近主胰管的肿瘤则可压迫管壁出现弧形压迹,也可被推移。当主胰管被癌肿侵犯时则管壁不光滑。
  (6)胆管、血管的变化:胰头部肿瘤压迫胆管下端,则出现被压迫上方的胆系不同程度的扩张。当肿瘤增大时,在其附近血管出现受压之征象。如门静脉、下腔静脉出现压迹、推移、扁平等现象。
  2.由于胰腺癌癌肿所处的部位不同各有其不同的超声图像。
  (1)胰头癌的声像图:胰头增大、增厚,形态不规则,若胰头直径>4cm则常提示有占位病变;胆总管内径增宽、胆囊增大可见胆泥的较均匀的回声,肝内胆管亦相应扩张;主胰管及门静脉、下腔静脉受压等现象。
  (2)胰体癌的声像图:胰体部明显增厚,不规则的突起;肿瘤区回声呈低回声与两侧的胰腺组织间的境界有时模糊、有时清楚;主胰管及腹主动脉、下腔静脉受压现象。若脾静脉受压则脾脏呈淤血性肿大。当饮水后复查可见胃窦及胃角受压,胃被推向前上方移位。
  (3)胰尾癌的声像图:空腹探测胰尾常不易显示,通过饮水后经“胃透声窗”或从肋间通过脾脏,或由俯卧位从背部通过肾脏进行探测;饮水后如病变在小弯侧,可见胃被推向前左方;病变靠近大弯时,则可见胃体被推向右移位。Pasanen报道超声诊断胰腺癌的敏感性、特异性、有效率分别为61.9%、93.9%和91.6%。敏感性明显低于CT及ERCP。超声的假阴性之产生主要是因显示不满意所造成的,同时超声对诊断<2cm的肿瘤较为困难,敏感性仅为55%。若将超声与肿瘤标记物联合使用,则可明显提高其各自的敏感性,弥补单独使用超声之不足。近年来使用内窥镜超声(EUS)诊断胰腺癌,它是内窥镜与超声相结合的一项技术,拟由此而提高胰腺癌的检出率。但其实用价值如何,尚需通过不断的实践方能得出结论。
  3. CT扫描成像:CT对胰腺癌的诊断价值,在早期的研究中与B超似乎相差不多,近些年来对CT的平扫及增强扫描的配合则对胰腺癌的诊断价值更大。CT扫描的一个很重要的影像是:胰腺增大和胰周围脂肪间隙的消失;又可显示肿块的部位、大小、密度、胰管有无扩张、血管是否受侵等。胰癌CT表现为:胰头外形增大、呈分叶状,正常边界的光滑曲线被破坏。若肿瘤液化坏死可表现为肿瘤内度阴影。胰头癌时则胰体、尾部常伴有水肿或萎缩。胰腺钩突部肿瘤早期较易忽略,若胰腺钩突部失去其特有的形状,向前或向后两片圆形凸起,并伸延至肠系膜上静脉的后方,则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是:它将从后面将肠系膜上静脉的后方,则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是:它将从后面将肠系膜上动脉抬起,在横断面上表现为肠系膜上动脉伸长、变直。由于癌肿的局部浸润,则胰腺周围的脂肪间隙可中断、破坏以致消失。胰腺癌的间接征象为胰管和胆总管的不同程度扩张。Zeiss对56例胰腺癌的增强CT进行了回顾性的分析,并与手术及Freeny的研究结果进行比较,认为CT对判断肿瘤不可切除的准确性较高,尤其是动态CT的动用,可靠性达100%;但对可切除性的判断准确性较差。因CT不能显示出细微的胰腺侵犯和表面转移性病灶。Pasanen报道CT的敏感性、特异性及有效率分别为95.2%、92.9%和96.6%。但CT对诊断<2cm的肿瘤,敏感性只有77%。 
  4.核磁共振成像(MRI):MRI对局限于胰腺内小癌肿和判断有无胰周扩散等,优于CT及B超。对胰腺癌诊断的征象为:T1加权像胰腺实质内局限性信号减低,T2加权像上肿物与正常组织间密度比低,在使用上常受限;若T1加权像示腹膜后脂肪呈网状低、中等信号可诊为早期局部受侵犯;胰周、胰腺后、胃、十二指肠、肾上腺、胆总管、肝门等受侵表示局部侵犯严重,无法切除。结合MRI检查及病理学检查的研究表明:T1加权像胰腺实质内局限性信号减低中伴有信号增强区域为实质部分,信号减弱区则有明显的出血坏死。
  5.内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP):ERCP检测一方面可直接窥测胰管的病变,另一方面通过它进行活检和刷洗而取得标本,以做出明确的病理诊断。因而其诊断的准确程度可在90%以上。胰腺癌约80%以上为管上皮癌,而大部又在胰头部故表现有胰头部受累。胰管的表现:有不同程度的狭窄、中断或移位,狭窄段胰管常有僵硬感。若胰头部肿瘤巨大时则胰管显影很短或不通畅。非完全梗阻者可显示梗阻远端明显扩张。当胰管某处有不规则突起或毛刷样改变时,则为胰管可能与坏死癌灶沟通或形成瘘道。胰癌主要侵犯胰头实质时,则胰管常表现为被推移,受夺,若累及胰头段胆管时可出现“双管征”或该段总胆管僵直、不规则以至扭曲。有人将胰腺癌分为:狭窄型、闭塞型、胰实质缺损型、管内发育型、排挤压迫型5种,小胰癌多表现为狭窄型、闭塞型和胰野缺损型。目前ERCP对未侵及胰管的小癌肿诊断仍有困难。胰腺癌与慢性胰腺炎胰管的改变应予以鉴别、后者主胰管和2级分支呈不规则扭曲、狭窄或扩张交替,即谓之串珠状改变。有的反复性发作者,则可见多处囊性扩张,有些可见钙化等。对胰管进行直接扩大摄影法有助于胰癌与慢性胰腺炎的鉴别。
  虽然ERCP对胰腺癌诊断的准确率较高,但经检出者,大部分已失去手术根治的机会。
  6.经皮经肝穿刺胆管造影(PTC):对胆系疾病应用PTC检查我们自50年代即开始,当时使用的粗针穿刺,无带有电视的X线机,难度较大,但对一些复杂的胆道疾病诊断提供了积极的作用。70年代以来我们彩细针穿刺并在带有电视的X线机监视下进行,几乎无失败者。为防止深黄疸病人PTC后出现胆漏、腹膜炎,我们一般均在手术时,在手术台上进行,随即进行手术,因而PTC后并发症甚少。笔者等在用细针PTC以来的358例中仅1例出现腹膜炎而行急诊手术,PTC对胆系疾病的诊断如胆管癌、良性狭窄等是一很好的方法。PTC的检查一方面除外了胆系病变,同时亦可以见到胰头癌对胰腺段胆管压迫、侵袭的间接征象;胆管受压、推移、僵硬等。Bakkevdd总结了472名患者研究的结果,PTC对胰腺癌诊断的敏感性为85%,对Ⅰ期病变诊断的敏感性为78%。有人对深黄疸病人在行PTC后,为减轻黄疸改用PTCD以行引流。我们认为术前行PTCD增加了进行感染,一般不予以采用。

 
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